Drucken/Print

 

Kontaktformular - Terminwunsch

Ist unser Praxistelefon 044 202 6440 besetzt? Sie können Ihren nächsten Termin hier anfordern. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

 

Name, Vorname *

Geburtsdatum *

E-Mail *

Tel. tagsüber *

Bereits Patientin
bei uns?

Ja   Nein

 Neue Patientin: haben Sie eine
 Spital-Zusatzversicherung (privat/halbprivat) ?  Ja  Nein

Termin für

Vorsorge (Jahreskontolle)

Schwangerschaft

Kinderwunsch

Hormonberatung

Beschwerden

Ultraschall

Spiraleneinlage

anderer Grund

Terminwunsch

  Mo  Di  Mi  Do  Fr
  Vormittag  Nachmittag  egal

Dringlichkeit

kann warten mittel dringend

Bemerkungen /
Rezeptbestellung

  

 

 

Bitte telefonieren Sie uns oder schicken Sie einen Fax, wenn wir Sie nicht innert 2 Arbeitstagen nach Absenden des Formulars kontaktiert haben. Beachten Sie, dass ferienbedingte Verzögerungen auftreten können, und suchen Sie notfalls unseren Vertreter oder Ihren Hausarzt auf.